是什么病

结核病是一种全身性疾病，会感染所有器官并造成损害。代表性的是肺结核。那是因为活动性肺结核患者咳嗽的时候，飞沫排出的结核菌漂浮在空气中，身边的人吸入空气就会感染。

水花是结核菌和水分的小块，水分蒸发后，结核菌的块重量减轻，长时间漂浮在空气中，因此感染机会增加。这种细菌有耐干燥，耐紫外线的特征，但是结核的感染几乎都是空气感染。

在西方国家，感染来自于之前未完全消毒的牛奶 (在这种情况下肠结核等消化管结核) 的牛型结核感染的病例也有报告。因为喝了感染牛型结核而发病的牛的母乳而发病的，这个叫做经口感染。

其他感染症和结核的不同点是即使感染了也不是所有人都会马上发病。感染的人中，发病的大约是10~20%。发病时期是感染后1年以内约一半，剩下的是一生中，不发病的人也有80~90%。这是结核的不可思议之处，也是难以根除的理由。

从感染到发病

结核菌通过呼吸道到达肺泡。肺泡中有一种叫做肺泡巨噬细胞的吞噬细胞 (如海岸防卫队) 等待，将结核菌吸入细胞内消化并杀菌。但是，如果结核菌表现出不被肺泡巨噬细胞杀死的抵抗力的话，反而会在肺泡巨噬细胞中持续增殖，形成感染病灶。这个叫做初次感染病灶。

肺泡巨噬细胞顺着淋巴液的流动移动到肺门淋巴结的话，那里也会形成病灶。这个，肺门淋巴结结核,也称为初始变化组。结核菌的势头强的话，就那样发病 (一次结核症) 。

通常在这个阶段，机体的细胞免疫能力会战胜结核菌，成功遏制结核菌。但是，结核菌的一部分不会被杀死，也不会繁殖，以冬眠的感觉持续生存。这个叫做休止菌，在这种状态下抗结核药没有效果，这是不能根除结核菌感染症的理由之一。不久，机体的免疫力因高龄化和生活习惯病等的发病而减弱的话，结核菌开始增殖，发病。这个叫做二次结核症。多数成人结核是这种类型。

原因是什么?

人型分枝杆菌和牛型分枝杆菌发病。在日本，牛奶的灭菌很精心地进行，所以近年来没有关于牛型分枝杆菌的结核感染症的报告。出菌的患者，或者接触出菌患者检体机会多的医疗从业者，结核感染的危险性高。如果有细胞性免疫功能变弱的状态，感染就容易成立。

换句话说，感染艾滋病毒的人，长期接受类固醇治疗的人，使用免疫抑制剂的人 (在美国慢性类风湿性关节炎有报道称使用有效抗风湿药物治疗结核病患者) ，控制不良糖尿病的人，血液透析接受治疗的人，慢性肝炎的人等。

症状的表现

发热、咳嗽、咳痰、易疲劳 (易疲劳) 、食欲减退、盗汗等症状在不知不觉中出现。这些症状在冬季流行。感冒它与 (感冒) 完全相同，但与普通感冒不同，症状会持续很长时间。在医院或诊所开了感冒药，内服后症状持续2周以上，支气管哮喘我怀疑是肺结核。

放置不管的话，会增加血痰、气喘、体重的减少。肺结核症的一型喉·支气管结核中，早期发现有癌变的咳嗽和血痰。

检查和诊断

① 结核菌的存在证明

基本上是结核菌实际上存在于病灶部位的证明。以痰液 (肺结核) 为标本，标本进行抗酸染色 (TIR) :图20) 并在显微镜下检查。这个叫做涂抹检查法，结核菌在蓝色的背景中染成红色。

图20结核分枝杆菌

对于无痰的患者，医生使用支气管镜获得的支气管肺泡灌洗液 (BAL) 进行涂片和培养检查。支气管镜检查后的痰也可以作为检体使用。

如果染成阳性的话，可以说是感染性非常强的结核发病，但是日后与非结核性抗酸菌的区别将成为问题。

用相同的样本进行基因检测，以检测结核杆菌的DNA或RNA基因 (聚合酶链反应 (PCR) ) 。该方法敏感，几个小时后即可检测到结果，但其缺点是即使样本中含有已死亡的结核杆菌也会被判定为阳性。因此，如果是活菌，会在人工培养皿中增殖，所以要在培养基中涂抹样本。这个叫做培养检查。

虽然我们用这种方法最终确定结核分枝杆菌感染，但结核分枝杆菌生长非常缓慢，因此需要4~5周才能用肉眼观察到菌落 (菌团) 。也就是说，不能迅速诊断。

然后检测烟酸 (烟酸试验) ，以区分分枝杆菌是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。如果是阳性，虽然有例外，但是几乎可以判定为人型结核菌。这种培养是抗结核药物敏感试验所必需的。

对于使用支气管镜采集的病灶组织，也进行结核菌培养、基因检查。胸腔积液 (结核性)胸膜炎) 、脑脊液 (结核性脑膜炎) 、关节液 (骨关节结核) 、尿液 (肾尿路结核) 、皮肤分泌液和脓液 (皮肤结核) 等样本也用于各自的诊断。

② 特殊组织学证据

使用支气管镜从相应的肺部病灶中获取组织，以证实伴有多核巨细胞的干酪样坏死 (见)图21) 。同时进行病灶组织的Tier Nelsen染色，证明抗酸菌。另外，胸膜、脑膜、关节滑膜、皮肤等标本也用于各自的组织诊断。

图21特异组织结构

③ 结核感染病灶的影像证据

进行胸部X光、CT检查。确认结核病灶的存在和扩散。在初发感染型中，肺野的浸润影伴有肺门淋巴结和纵隔淋巴结的肿大。肺野渗出液影表现为上叶结节状或空洞性阴影 (见于肺叶)图22) 来上载修改后的文件。一般大的病变周围分布着小块。

图22结核的影像所见

如果有很多像粟粒的小影子粟粒性结核对钢筋弯钩进行定位和定向。有时会发现胸水潴留、肺门和纵隔淋巴结肿大。此外，骨关节、腹腔脏器等结核也要拍摄各个部位的X光、CT。

④ 免疫学证据

进行结核感染特有的人体免疫反应的检查。结核菌素试验从阴性变为阳性 (阳性) 是感染的证据。但是，在日本到目前为止，乳幼期和儿童期都有接种卡介苗的机会，所以即使结核菌素反应转为阳性，也很难说是结核感染本身引起的，还是卡介苗的效果引起的。

因此，当试图通过结核菌素试验对许多接触结核病患者的人进行鉴定时，化学预防者可能会比实际增加。因此，近年来，判断能力超过了结核菌素反应夸替费隆试验(QFT) 被开发并引入日常实践中。在后面的专栏里详细叙述了，将感染者的血液在试管内和只存在于结核菌中的特异蛋白 (ESAT -6和CFP -10) 作用， 20小时后测定干扰素γ的产生量的方法。也适用于日本集体发生的事例。

⑤ 了解炎症的程度

血沉 (胸膜炎并发的话，则100 mm/1小时以上) 、CRP、白细胞增多 (多为轻度的情况) 被认为是活动性的评价和治疗效果判定之一。

⑥ 鉴别疾病

*感冒表现为 (感冒) 的症状，用胸部X光照片肺炎发现类似的阴影和小结节影、空洞阴影时，细菌性肺炎、支原体等非典型肺炎、非结核分枝杆菌、结节病、肺脓肿、肺真菌感染、肺癌等成为区别的对象。

治疗方法

在日本正在实行WHO推荐的强化治疗方法。

对有阳性排菌的患者，先用吡嗪酰胺(PZA:杀菌作用，对半休止期细菌的影响)与异烟肼(INH:杀菌，对增殖细菌的效果)、利福平(RFP:对杀菌、增殖细菌、半休止期细菌的效果)、链霉素(SM:杀菌，对增殖细菌有效果)或乙胺丁醇(EB:抑菌，对繁殖的细菌有效果) 4种抗结核药物联合治疗2个月。

在接下来的4个月中，您将在INH+RFP中添加或不添加EB。另外，在有肝功能异常的人和80岁以上的老年人中，作为PZA的副作用，肝炎容易出现或恶化，所以要控制使用。如果PZA不能使用或无法确认排菌，则使用INH+RFP, EB或SM治疗6个月，然后使用INH+RFP治疗3个月。

任何一种治疗方法都可以糖尿病有、粟粒性结核在这种情况下，您可以继续治疗3~6个月。另外，尘肺并发的肺结核感染症显示出治疗抵抗性，所以还是长期治疗。

内服药可以1天1次内服，但是为了预防因INH引起的末梢神经障碍，同时内服维生素B6制剂。INH容易引起肝功能异常，并且SM是由肾功能障碍和第8听神经障碍引起的。耳聋因为有时会出现，所以治疗前要进行肝功能和听力的检查。EB容易引起视神经障碍，所以请事先接受眼科检查。

*表7给了抗结核药物的副作用。治疗开始后1个月内进行肝功能血液检查，如果没有异常则继续治疗，之后每月检查一次肝功能。

表7抗结核药物的副作用

近年来，美国已经引入了一种方法，要求怀疑患者是否按照指示服用抗结核药物，在医务人员面前服用，以避免出现耐药细菌。这被称为DOTS (Directory ObservedTreat-ment, Short Course:直接监测短期化疗)，“日本版21世纪型DOTS战略项目”开始在都道府县/指定城市举行。

DOTS也可用于治疗对RFP和INH耐药的多重耐药结核杆菌。幸运的是在日本，初次治疗中的多重抗药性结核菌的频度不到1%，很低，但是再治疗的患者的概率不到20%，所以知道初次治疗多么重要。

另外，开始结核治疗后，3周每周1次，之后每月1次进行咳痰检查，确认结核菌的阴性化。

化学预防

在身边有结核患者的人、学校、工作单位、医疗机构等发生集体感染的情况下，综合结核菌素反应、胸部X光检查、症状、血液检查等，如果判断结核感染严重，即使检体无法证明结核菌的存在，也要预防性内服抗结核药。这叫做化学预防或预防内服。

通常需口服异烟肼6个月。29岁以下根据感染症法，由公费负担。原本，在结核既发病率高的日本，即使是30岁以上，好像也按照标准进行预防治疗比较好。

如果发现生病了怎么办

尽管内服了抗生素，但咳嗽、咳痰、低热持续2周以上的情况下，被怀疑是结核，就诊于最近的呼吸科医生所在的医院、诊疗所或者独立行政法人国立医院机构 (旧国立结核疗养所) 。

生活上不共用牙刷、手巾，如果有痰就扔到规定的容器里。因为肺结核是空气感染 (飞沫核感染) ，所以咳嗽持续时间越长，而且痰量越多感染力越强。请尽早到有呼吸器官专科医生的医疗机构就诊。

进行诊察的医生综合各种检查结果，诊断就诊者为结核发病者时，根据结核预防法2天以内向最近的保健所申报。